2023年10月15日3时44分，黑龙江省黑河市孙吴县境内北黑铁路发生一起旅客列车脱轨铁路交通较大事故。事故发生后，沈阳铁路监督管理局在国家铁路局指导下，组织黑龙江省应急管理厅、哈尔滨铁路安全监督管理办公室、黑河市公安局铁路公安分局等有关单位成立事故调查组，开展事故调查处理工作，并邀请黑河市纪委监委参加调查。

事故调查组依据《中华人民共和国铁路法》《铁路安全管理条例》《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》《铁路交通事故调查处理规则》等规定，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、视频分析、检验测试、技术鉴定、综合分析，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，认定了事故性质、责任，提出了防范措施建议。按照有关规定，现将事故有关情况公告如下：

一、事故基本情况

1.事故概况

2023年10月15日3时44分，由哈尔滨东开往黑河的K5133次旅客列车(黑龙江省黑河铁路(集团)有限责任公司DF4D型4423号机车担当牵引，列车编组14辆、总重773吨、计长33.3)以71公里/小时的速度运行至北黑线孙吴北-潮水站间211公里569米处时，与从工程线溜逸脱轨侵限的工程车辆相撞，造成旅客列车机车和机后1-4位车辆脱轨，中断北黑线铁路行车10小时01分，构成铁路交通较大事故。

2.事故应急救援处置情况

事故发生后，国家铁路局和黑龙江省委、省政府高度重视，主要领导同志分别作出工作安排部署和批示。国家铁路局、沈阳铁路监督管理局立即启动三级应急响应，组织人员赶赴现场协调指导事故应急救援，组织开展事故调查处理。

黑河市人民政府及时组织开展事故救援，将旅客进行了转运疏散和妥善安置。黑龙江省黑河铁路(集团)有限责任公司立即封锁线路，疏散车上旅客，将脱轨车辆移出铁路限界，并对损毁铁路线路进行抢修。中国铁路哈尔滨局集团有限公司积极配合做好事故应急救援和旅客安置工作。经救援，当日13时45分开通线路。

事故发生后，地方人民政府和相关单位启动应急预案及时，救援组织到位，采取措施得当。

二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故无人员伤亡，直接经济损失总计71.79万元。

三、事故原因

中铁二十三局集团第二工程有限公司违反《安全生产法》第五十七条规定，在工程车辆停留和防溜作业中不严格落实作业标准、本单位安全生产规章制度和操作规程，违规将制动系统失效的工程车辆在超过6‰坡度的线路上无动力停留，不派人值守、停机不实施保压制动，不按要求设置铁鞋和采取人力制动机制动；黑河铁路升级改造建设有限责任公司、黑龙江省黑河铁路(集团)有限责任公司营业线施工安全管理失控，对施工单位的违法违章行为不制止、不纠正；山西省建设监理有限公司不按照法律法规、强制性标准及委托监理合同开展施工现场监督检查，致使工程车辆发生溜逸与旅客列车相撞。

四、事故定性定责

依据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》第十一条和《铁路交通事故调查处理规则》第十条之规定，该事故是一起责任铁路交通较大事故。

依据《铁路交通事故调查处理规则》第五十一条、五十四条、六十二条之规定，定中铁二十三局集团第二工程有限公司负该起事故主要责任；定黑河铁路升级改造建设有限责任公司、黑龙江省黑河铁路(集团)有限责任公司负该起事故重要责任；定山西省建设监理有限公司负该起事故次要责任。

中铁二十三局集团有限公司对北黑铁路升级改造项目疏于管理，对施工中存在的安全隐患发现不及时，督促整改不力。追究中铁二十三局集团有限公司管理责任。

黑河市交通运输局对施工安全监督管理不力，黑河市交通工程事务中心对工程建设施工安全重点监督检查不到位，问题跟踪整改不及时。追究黑河市交通运输局、黑河市交通工程事务中心监督管理责任。

五、处理建议

(一)对事故有关责任人员的处理建议

1.中铁二十三局集团第二工程有限公司及北黑铁路升级改造工程 BHSG-3 标项目经理部相关责任人员

(1)建议给予执行董事行政记大过处分并免职。

(2)建议给予总经理行政记大过处分并免职。

(3)建议给予安全总监撤职处分。

(4)建议给予安全监督部部长行政记过处分。

(5)建议给予物资设备部部长行政记过处分。

(6)建议给予项目部经理行政撤职处分。

(7)建议给予项目部常务副经理行政撤职处分。

(8)建议给予项目部安全总监行政记大过处分。

(9)建议给予项目部技术负责人行政记大过处分。

(10)建议给予项目部安全监督部部长行政记过处分。

(11)建议给予项目部物资设备部部长行政记过处分。

(12)建议给予项目部轨道队现场负责人开除处分。

(13)建议给予10月14日工程车辆领车员开除处分。

(14)建议给予10月14日工程车辆3名轨道车司机开除处分。

2.中铁二十三局集团有限公司

(1)建议给予党委书记、董事长行政警告处分。

(2)建议给予总经理行政警告处分。

(3)建议给予分管副总经理行政记过处分。

3.黑河铁路升级改造建设有限责任公司、黑龙江省黑河铁路(集团)有限责任公司

(1)建议给予黑龙江省黑河铁路(集团)有限责任公司总经理、黑河铁路升级改造建设有限责任公司负责人(主持工作)行政记过处分。

(2)建议给予黑龙江省黑河铁路(集团)有限责任公司总经理助理、黑河铁路升级改造建设有限责任公司分管副总经理行政记大过处分。

(3)建议给予黑龙江省黑河铁路(集团)有限责任公司分管副总经理行政记大过处分。

(4)建议给予黑河铁路升级改造建设有限责任公司副总工程师行政记过处分。

(5)建议给予黑河铁路升级改造建设有限责任公司安全副总监行政记过处分。

(6)建议给予黑河铁路升级改造建设有限责任公司安质部部长行政警告处分。

(7)建议给予黑河铁路升级改造建设有限责任公司工管部部长行政警告处分。

(8)建议给予黑河铁路升级改造建设有限责任公司工管部副部长行政警告处分。

(9)建议给予黑龙江省黑河铁路(集团)有限责任公司安全监察室主任行政警告处分。

(10)建议给予黑龙江省黑河铁路(集团)有限责任公司运输处副处长行政记过处分。

(11)建议给予黑龙江省黑河铁路(集团)有限责任公司总工室工程师行政记过处分。

(12)建议给予黑龙江省黑河铁路(集团)有限责任公司安全监察行政记过处分。

4.山西省建设监理有限公司

(1)建议给予项目总监降级处分。

(2)建议给予监理组组长降级处分。

5.黑河市人民政府有关部门

(1)建议给予黑河市交通工程事务中心负责人行政警告处分。

(2)建议给予黑河市交通运输局分管负责人诫勉谈话。

(3)建议黑河市交通运输局局长向黑河市人民政府作出书面检查。

(4)建议黑河市发展和改革委员会主任，原黑河铁路升级改造建设有限责任公司、黑龙江省黑河铁路(集团)有限责任公司董事长向黑河市人民政府作出书面检查。

(二)对事故责任单位的处理建议

由沈阳铁路监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国行政处罚法》《铁路安全管理条例》《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规，对负有事故责任的相关单位和责任人员予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

(一)牢固树立安全发展理念，认真落实各方安全责任

深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，进一步提高政治站位，强化底线思维、红线意识，坚持“人民至上、生命至上”，牢固树立安全发展理念，在铁路运输和工程建设中坚决把安全生产放在首位。严格落实各方责任，严格执行铁路运输及工程建设安全管理各项规定，狠抓措施落实，切实提升安全管理水平，有效防范遏制各类铁路交通事故发生。

(二)深刻吸取事故教训，严抓问题整改

中铁二十三局集团第二工程有限公司要全面排查施工安全隐患，加强现场作业管控，检测工程机械车辆技术状态，确保车辆防溜措施落实。

黑河铁路升级改造建设有限责任公司、黑龙江省黑河铁路(集团)有限责任公司要健全安全生产责任体系，强化企业安全生产主体责任落实，加强施工安全管理，组织开展工程建设施工和营业线施工安全风险全面研判，提出切实有效的管控措施，确保旅客列车安全。

山西省建设监理有限公司要严格履行监理职责，强化施工现场重点部位、重点区域的巡查和旁站监督。

(三)切实落实属地铁路管理责任，加强地方铁路安全管理

黑河市人民政府和有关部门要深刻认识当前地方铁路安全生产面临的严峻形势，进一步健全安全生产责任体系，配齐配强专业人员或委托具有资质的相关机构，进一步强化监督管理，有效督导相关企业落实安全生产主体责任，全力维护地方铁路安全生产形势稳定。